Recenzowane opisy przypadków medycznych w dobie EBM

Rak piersi u kobiet w ciąży obejmuje przypadki, w których rak piersi wystąpił w czasie ciąży lub w ciągu 12 miesięcy po porodzie i pojawia się od 1 do 3 na 10 tysięcy ciąż, co stanowi 0,2 – 4% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego [1]. Statystycznie najczęściej występuje w wieku 50–69 lat, natomiast poniżej 40. roku życia nie jest częstym schorzeniem. Jednak ostatnie obserwacje wskazują na zwiększenie liczby diagnozowanych przypadków nowotworu złośliwego gruczołu piersiowego przed menopauzą [2]. Trend zachorowalności w wieku przedmenopauzalnym (20–49 lat) ma charakter rosnący i od ostatnich trzech dekad zachorowalność w tej grupie wiekowej wzrosła prawie dwukrotnie [3]. Oznacza to wzrost liczby zachorowań ze względu na wyraźnie widoczną tendencję do zachodzenia w ciążę w późniejszym wieku reprodukcyjnym. Średnia wieku chorych na raka piersi w ciąży wynosi 33 lata [4]. Podwyższone ryzyko zachorowania dotyczy również kobiet, które są nosicielkami mutacji konstytutywnych genu BRCA1 oraz tych pacjentek,u których rak piersi występuje rodzinnie. Diagnostyka i leczenie chorych na nowotwory w okresie ciąży są utrudnione, co wynika z niecharakterystycznych objawów nakładających się na dolegliwości i symptomy związane z ciążą. W momencie potwierdzenia rozpoznania choroby nowotworowej decyzje dotyczące dalszego postępowania powinny mieć na celu zarówno optymalne leczenie matki, jak i zachowanie prawidłowego rozwoju płodu [5].

Choroby wątroby w ciąży są zjawiskiem rzadkim. Dzielimy je na uzależnione od ciąży, czyli indukowane zjawiskiem jakim jest ciąża oraz na niezależne od ciąży, występujące jako samodzielne zjawiska chorobowe [2].<br />Obok zespołu HELLP do chorób zależnych od ciąży zalicza się: wymioty ciężarnych, śródwątrobową cholestazę ciężarnych, stan przedrzucawkowy i rzucawkę oraz ostry tłuszczowy zanik wątroby. Schorzenia te dotyczą i wikłają około 5,5% - 13,5% ciąż. Stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP i ich powikłania jak zawał wątroby, pęknięcie/krwiak wątroby, związane są z nadciśnieniem w ciąży. Najczęściej występującym schorzeniem jest stan przedrzucawkowy i rzucawka, które dotyczą 5-10% ciąż, a u około 5% do 10% z nich dochodzi do rozwoju zespołu HELLP [3-5]. Szacunkowo występuje on u ok.6 ciężarnych na 1000 ciąż [2].<br />Koncepcja i utworzenie akronimu HELLP (H=hemoliza, EL=podniesienie poziomu enzymów wątrobowych we krwi, LP=obniżony poziom płytek krwi ) zostało wprowadzone przez Louisa Weinsteina, który w 1982 roku przedstawił wyniki analizy grupy ciężarnych kobiet o wybitnie wyrażonych następstwach stanu przedrzucawkowego i rzucawki [2,6]. Badacz wykazał, że u wszystkich pacjentek obecna była anemia hemolityczna związana z mikroangiopatią, zmiana kształtu erytrocytów w rozmazie obwodowym, trombocytopenia od umiarkowanej do ciężkiej oraz nieprawidłowe testy enzymatyczne funkcji wątroby zazwyczaj w połączeniu z bólem w nadbrzuszu, nudnościami i wymiotami, a ciężkie nadciśnienie i białkomocz często współistniały z tymi objawami [3,6]. Od ukazania się pracy L.Weinsteina inni wnieśli duży wkład badawczy celem zrozumienia patogenezy, naturalnej historii, spektrum klinicznego, klasyfikacji i strategii postępowania w zakresie omawianego zespołu [3].<br />Zespół HELLP zazwyczaj rozwija się nagle w 2-3 trymestrze ciąży lub bezpośrednio, do 48 godzin po porodzie [5,7,8]. Zwykle towarzyszy stanowi przedrzucawkowemu/rzucawce jednakże może wystepować samodzielnie. Podobnie jak w wymienionych schorzeniach prawdopodobną przyczyną zespołu jest nieprawidłowy rozwój funkcji i niedokrwienie łożyska wywołujące stres oksydacyjny co powoduje uwalnianie czynników systematycznie uszkadzających śródbłonek naczyniowy przez aktywację płytek, skurcz naczyniowy i utratę typowej dla stanu ciąży relaksacji mięśniówki naczyniowej [3,9-13].<br />Wątroba zajmuje centralne miejsce w patogenezie zespołu HELLP i stanowi klucz do zrozumienia charakteru zaburzeń. Dysfunkcja i śmierć okołowątrobowych hepatocytów u danej pacjentki prawdopodobnie koreluje z nasileniem schorzenia. Wykryte wcześniej białko CD95 (APO-1, FAS) odgrywające ważną rolę w patogenezie chorób wątroby, pośredniczy w apoptozie hepatocytów drogą wiązania z Fas-ligand proteiną (ligandem dla receptora Fas) należącą do rodziny receptorów TNF. Fas-ligand produkowany jest przez łożysko, a jego poziom w surowicy wzrasta w okresie choroby i koreluje z jej natężeniem. Blokowanie sygnalizacji CD95 redukuje aktywność hepatocytotoksyczną surowicy w zespole HELLP [15].<br />Ten model patofizjologii zespołu HELLP potwierdziły inne badania, wykazując, że wątroba jest celem a łożysko inicjatorem zaburzeń [3].<br />Wielu autorów podkreśla podobieństwo zespołu HELLP do Zespołu Uogólnionej Odpowiedzi Zapalnej (ang. SIRS), o czym może świadczyć wysoki poziom mediatorów zapalnych w surowicy i w tkankach wątroby oraz dostępny klinicznie, laboratoryjny parametr jak poziom leukocytozy rosnący proporcjonalnie do zawansowania choroby [15-17].<br />Aktualnie istnieją dwa zasadnicze laboratoryjne systemy klasyfikacji zespołu HELLP : Mississippi i Tennessee, które zostały stworzone na potrzeby diagnostyki, oceny zaawansowania choroby i oceny skuteczności leczenia [2,3]. Traktowane osobno stwarzają też płaszczyznę porównawczą dla rezultatów badawczych. Powstały w latach 80-tych w ośrodkach naukowych Uniwersytetów Tennessee i Mississippi.<br />Klasyfikacja Mississippi bierze pod uwagę wartości 3 zasadniczych parametrów mierzonych w surowicy krwi: płytek, enzymów wątrobowych - ASPAT i ALAT oraz dehydrogenazy mleczanowej - LDH, korelującej z intensywnością hemolizy. O przynależności do klasy ostatecznie decyduje najniższa ilość płytek w przebiegu choroby. Stopień 1 jest związany z najcięższą postacią choroby, a stopień 3 z najlżejszą. W tej klasyfikacji wszystkie 3 parametry muszą być nieprawidłowe aby rozpoznać zespół HELLP.<br /><br />Klasyfikacja Mississippi :<br />1. Liczba płytek 50 tys., ASPAT i/lub ALAT 70 IU/L, LDH 600 IU/L<br />2. Liczba płytek 100 tys., ASPAT i/lub ALAT 70 IU/L, LDH 600 IU/L<br />3. Liczba płytek 150 tys., ASPAT i/lub ALAT 40 IU/L, LDH 600 IU/L<br /><br />Drugim systemem klasyfikacji, który upowszechnił się to klasyfikacja Tennessee. Definiuje ona tzw. prawdziwy (całkowity) i niepełny (częściowy) zespół HELLP.<br /><br />Klasyfikacja Tennessee:<br />1. Całkowity zespół HELLP: liczba płytek 100 tys., ASPAT 70 IU/L; LDH 600 IU/L lub bilirubina 1.2mg/% i nieprawidłowy obraz erytrocytów we krwi obwodowej.<br />2. Częściowy zespół HELLP- ciężki stan przedrzucawkowy + jeden z następujących objawów laboratoryjnych: ELLP- brak dowodów na hemolizę, EL- tylko łagodnie podwyższone enzymy wątrobowe, HEL- tylko hemoliza i podwyższone enzymy wątrobowe, LP- trombocytopenia. Odpowiednio noszą one nazwę zespołu ELLP, EL, HEL i LP.<br /><br />Początkowo niepełne kryteria mogą stopniowo przejść w pełne i dać prawdziwy zespół HELLP. Wyniki leczenia ciężarnych i płodów pogarszają się stopniowo od stanu przedrzucawkowego poprzez częściowy do całkowitego zespołu HELLP, co koreluje ze stopniem zaawansowania choroby [18].<br />Żadna z tych klasyfikacji nie jest w pełni zadowalająca, gdyż, zanim jeszcze zostaną wykonane jakiekolwiek badania laboratoryjne, nie uwzględnia objawów podmiotowych, które mogą być bardzo istotne przy podejrzeniu choroby ( jak np. bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha). Ponadto stosowane alternatywnie nie stwarzają jednolitej płaszczyzny dla statystycznego przedstawienia problemu i wyników leczenia.<br />Krwiak podtorebkowy/pęknięcie wątroby często występują razem i są stanami poważnie zagrażającymi życiu matki i płodu, o zwykle dramatycznym przebiegu. Opisywana w literaturze śmiertelność związana z zespołem HELLP sięga u matek od 1% do 5%, a u płodów od 7,7% do 60%, natomiast w sytuacji powikłania tego zespołu wystąpieniem krwiaka wątroby/pęknięciem wątroby śmiertelność gwałtownie wzrasta odpowiednio do 50% i 80% [19]. Przedstawiane w literaturze światowej dane dotyczące występowania krwiaka wątroby/pęknięcia wątroby w ciąży mają szeroki zakres od 1 przypadku na 40 000 do 1 na 250 000 ciężarnych [20-22].<br />Najczęściej występującymi objawami klinicznymi są: ból w prawym górnym kwadrancie lub w nadbrzuszu, silny ból prawego barku, nudności, wymioty, napięcie powłok brzusznych, wstrząs hipowolemiczny [19,21,22]. Jeżeli u pacjentki z ciężką rzucawką pojawia się nagle wyżej opisany ból („czerwona flaga” dla lekarza) należy przyjąć z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienie krwawienia lub pęknięcie wątroby, co równoznaczne jest z wystąpieniem nagłego zagrożenia życia i koniecznością pilnej interwencji [3,19].<br />Umiejscowienie krwiaka podtorebkowego wątroby dotyczy zwykle prawego płata, na jego przedniej lub bocznej powierzchni z pęknięciem wzdłuż dolnego brzegu [19]. Rzadko lewego płata wątroby i wtedy dolegliwości bólowe mogą dotyczyć lewego barku [20].<br />Podstawą diagnostyki tego powikłania są: badanie kliniczne, badania laboratoryjne oraz techniki obrazowania wątroby takie jak: USG, TK i NMR [22].<br />

<p></p><p>Od wielu lat biegli z zakresu toksykologii sądowej obserwują, że osoby podejrzane często próbują poddawać w wątpliwość wyniki badań na zawartość alkoholu uzyskane za pomocą analizatorów powietrza wydychanego<i>.</i> Problem dotyczy zwykle spraw, w których w niewłaściwy sposób dokonano badania stanu trzeźwości np. przeprowadzono tylko jeden pomiar, nie zachowano odpowiednich odstępów czasu pomiędzy pomiarami lub wyniki nie mają wartości dowodowej. Niektóre przypadki z praktyki opiniodawczej świadczą, że możliwa jest również kumulacja wymienionych nieprawidłowości.</p><p>W wielu przypadkach wykorzystywane jest przez podejrzanych lub ich obrońców zjawisko występowania tzw. alkoholu zalegającego (resztkowego, ang. mouth alcohol). Zjawisko to zostało po raz pierwszy zauważone przez F.W. Anstie w 1867 r. [1], natomiast pierwsze badania tego efektu przeprowadził i opisał E. Bogen w 1927 r. [2]. Alkohol zalegający (resztkowy) to alkohol utrzymujący się w błonie śluzowej jamy ustnej i górnych dróg oddechowych do około kilku - kilkunastu minut od zakończenia konsumpcji alkoholu [3]. Czas ten zależy m.in. ilości i stężenia napoju alkoholowego, który znajdował się w ustach [4]. Według badań Caddy i współpracowników [5], którzy badali wpływ alkoholu zalegającego na wyniki pomiarów stężenia etanolu w wydychanym powietrzu, alkohol zalegający utrzymuje się w jamie ustnej maksymalnie do 10-19 min. w zależności m.in. od rodzaju spożywanego alkoholu. Badania wspomnianych autorów dowodzą, że im wyższe było stężenie alkoholu tym dłuższy był czas występowania tzw. alkoholu zalegającego [5]. Z kolei badania Langille i Wigmore wykazały, że spośród 15 kobiet i 15 mężczyzn, którzy spożywali od 16 do 146 ml piwa o zawartości alkoholu 5% v/v, jedynie u 27% osób poddanych eksperymentowi po 5 minutach od konsumpcji stwierdzono stężenie alkoholu przekraczające 0,01 g/210 l, czyli ok. 0,048 mg/l (maksymalne stężenie wynosiło 0,016 g/210 l), natomiast po 10 minutach u żadnej z badanych osób nie stwierdzono alkoholu w wydychanym powietrzu [6].</p><p>W przypadku występowania alkoholu zalegającego w jamie ustnej wyniki nie odzwierciedlają rzeczywistego stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu. Dlatego jest istotne, by w takim przypadku rozwiać ewentualne wątpliwości, przeprowadzając przynajmniej trzy pomiary zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu [7,8].</p><p>Na występowanie zjawiska alkoholu zalegającego ma wpływ wiele okoliczności. W jednym z opracowań Langille i Wigmore autorzy wymieniają aż osiem czynników, które mogą wpłynąć na występowanie efektu alkoholu zalegającego [9]. Są to<i>:</i></p><p></p><p>1. Prowadzenie rozmowy lub utrzymywanie otwartych ust (parowanie);</p><p>2. Przeprowadzenie (lub próby przeprowadzenia) w krótkim odstępie czasu wielu pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu (parowanie);</p><p>3. Żucie gumy, tytoniu, spożywanie posiłków (zwiększony przepływ śliny);</p><p>4. Zarzucanie treści pokarmowej lub choroba refluksowa przełyku (GERD);</p><p>5. Występowanie alkoholu w wydychanym powietrzu z płuc;</p><p>6. Połykanie lub płukanie gardła (mniejszy kontakt z błoną śluzową);</p><p>7. Niskie stężenie pitego alkoholu (np. piwo 5% v/v);</p><p>8. Alkohol w aerozolu w preparatach na astmę lub płynie do płukania ust (zwiększone odparowywanie).</p><p></p><p>Już samo wspomniane wyżej żucie gumy do żucia może zredukować efekt występowania alkoholu zalegającego o 85% w ciągu 5 minut od spożycia 20% wódki [10]. Problem występowania efektu alkoholu zalegającego jest tak istotny w praktyce toksykologicznej, że wykonywane są również badania wpływu protez i aparatów ortodontycznych na występowanie tego zjawiska [11,12].</p><p>Celem niniejszej pracy było przedstawienie przypadku z praktyki opiniodawczej oraz wyjaśnienie, czy zażywanie preparatu <i>Nitromint</i> ma wpływ na stan trzeźwości oraz, czy jego dwukrotne zażycie mogło doprowadzić do wyniku badania na alkomacie 0,26 mg/l?</p>

Varicella zoster virus (VZV) is commonly associated with causing chickenpox (varicella) and shingles (zoster). Unfortunately, it can add several complicaƟons, also affecƟng central nervous system.